颅内动脉瘤介入操作不当又不转外科手术存在过错

盈科律师事务所

医疗律师 刘东冬

【本文主旨】

医方征得患方同意后有权根据颅内动脉瘤的形态、大小、部位等具体情况选择血管内介入治疗方法，但是应当谨慎手术操作，介入手术失败的，应当根据当时的实际情况决定是否中转外科手术，医方手术操作不当，能中转外科手术又不及时中转的即为医疗过错。

【案情简介】

余甲因头痛20余天，于2014年4月28日入住乙医院，入院诊断为：1、脑出血：动脉瘤？脑血管造影报告示右侧眼动脉动脉瘤。2014年5月8日，余甲妻子、父亲签字同意后，乙医院为余甲在全麻下行支架辅助下右侧眼动脉动脉瘤栓塞术。2014年5月9日CT检查示：蛛网膜下腔出血，右侧颞、顶叶脑出血并大脑镰疝形成，于2014年5月9日在全麻下行右侧颞叶血肿清除术＋去骨瓣减压术，2014年5月10日CT报告示：考虑大脑实质弥漫性水肿并蛛网膜下腔出血。2014年5月27日12：47患者突发心跳停止……13：17经上述持续抢救，心三联、电除颤多次使用，持续胸外心脏按压，呼吸机控制呼吸，心搏仍未恢复，床旁心电图呈持续直线，抢救无效，宣布临床死亡。最后诊断：1、中枢性呼吸、循环衰竭；2、右侧眼动脉动脉瘤等。死亡原因：中枢性呼吸、循环衰竭。

2014年6月19日，余甲父亲委托A司法鉴定中心对余甲的死亡原因进行了鉴定：被鉴定人余甲系右侧眼动脉瘤行支架辅助下右侧眼动脉动脉瘤栓塞术，手术失败后颅内广泛出血、缺氧致脑组织水肿坏死，脑疝形成，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。

2015年1月21日，一审法院委托B司法鉴定中心进行医疗过错鉴定，鉴定意见：乙医院在对余甲行右侧眼动脉动脉瘤接入栓塞治疗过程中，医疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，且为主要因素，医疗过错参与度拟为75%。

【法院裁判】

一审法院认为，余甲因病就诊于乙医院，并在乙医院住院治疗，其与乙医院之间形成医患关系。根据B司法鉴定中心的鉴定意见，乙医院在对余甲的治疗过程中存在过错，与患者死亡存在因果关系，且为主要因素，医疗过错参与度拟为75%。故确定乙医院对余甲的死亡后果承担75%的赔偿责任。

乙医院不服一审判决上诉称：原判决认定事实错误。B司法鉴定中心认定余甲的死因为：患者因大量弹簧圈堵塞脑血管造成大面积脑梗塞致脑缺血、颅内血肿、脑疝形成，最终呼吸衰竭。而A司法鉴定中心关于余甲尸检报告中其的死亡原因为：手术失败后颅内广泛出血、缺氧致脑组织水肿坏死，脑疝形成，最终因呼吸、循环衰竭而死亡。由此可知，B司法鉴定中心认定的死亡原因与客观死亡原因不符，在死亡原因错误的情况下评判医疗行为与患者死亡之间的因果关系失去了前提条件，故B司法鉴定中心的鉴定意见不能作为认定本案事实的依据，请求二审法院撤销一审判决，依法改判。

二审法院经查，B司法鉴定中心查阅分析了病历资料及A司法鉴定中心作出的死因鉴定意见，组织了医患双方听证并归纳了争议焦点，经专家会诊后认为医方进行手术时出现弹簧圈脱出，与错误的选择小号弹簧圈及操作不当有关,医方在第一次三个弹簧圈相继脱出瘤腔后，并未终止手术改行外科手术夹闭，而是又多次尝试性操作未获成功，尝试过程中也未采取第二个支架进行补救，以致大量弹簧圈随血流漂移堵塞脑血管，造成大面积脑梗塞致脑缺血、颅内血肿、脑疝形成，最终呼吸循环衰竭。故认为：乙医院在为患者余甲行右侧眼动脉动脉瘤介入栓塞治疗过程中，医疗行为存在过错，与患者死亡存在因果关系，且为主要因素，医疗过错参与度拟为75%。二审法院认为，B司法鉴定中心的分析说明全过程客观详尽，依据明确，程序合法，且与乙医院提供的病程记录相符合。乙医院虽对B司法鉴定中心作出的鉴定意见提出异议，不予认可，但是没有举出充分证据予以反驳或者推翻，一审期间也未提出重新鉴定或补充鉴定的书面申请，故该鉴定意见可以作为证据予以采信。二审法院认为乙医院该上诉意见不能成立，判决驳回上诉，维持原判。

【律师说法】

本案，医方颅内动脉瘤诊断正确，且选择介入栓塞治疗并无过错，但是在第一个支架辅助下连续释放了三个弹簧圈均相继脱离动脉瘤腔，且医方不置入第二个支架或者中转外科手术，这是难以理解的，显然存在医疗过错，余甲也正是因为脱离动脉瘤腔的弹簧圈栓塞了颅内动脉造成大面积脑梗塞而死亡的。

本案，值得赞赏的是B司法鉴定中心非常专业、细致地分析了医方病历、死因鉴定报告，并结合临床专家的会诊意见，客观科学地分析了医方的医疗过错及与余甲死亡之间的因果关系。